Mois : mars 2020

Défendue par le Dr BOURGUIGNON, une bandagiste-orthopédiste salariée poursuivie par le SECM pour plus d’un million d’euros (sic) a été entièrement blanchie, d’abord par la Chambre de première instance en 2017, puis — tout récemment, le 16 janvier 2020 — par la Chambre de recours de l’INAMI.

Afin que la décision ne soit pas, comme le veut l’article 157, §3 de la loi ASSI¹, publiée sur le site de l’INAMI, le SECM (Sandrine HOLVOET) — furieux d’avoir été débouté à deux reprises — a déposé un recours… au Conseil d’Etat !

En effet, tant que la décision de la Chambre de recours n’est pas définitive, elle ne peut être publiée dans la section Jurisprudence du site de l’INAMI.

Mais rien ne nous empêche de la publier et on la trouvera ci-dessous, en version anonymisée.

Site web de Securimed : tiers-payant et défense SECM

QUESTIONS :

Quelques petites  questions concernant le code NPS 101135.

Je reçois beaucoup d’appels de patients -— avec questions -— ou de patients qui, ne pouvant obtenir un rendez-vous, m’assaillent de questions.

Que dois je produire comme données pour avoir accès à ce code en tiers-payant par votre intermédiaire — nom du patient et ? — objet du coup de téléphone reçu ? et quoi encore ? quel niveau de précision ?

REPONSE :

a) Comme le dit notre article du 18 mars 2020, il suffit d’indiquer le NISS (= NN) dans la partie supérieure « OA » de l’ASD ; évidemment, vous pouvez renseigner plus si vous voulez, mais avec le NISS Securimed a accès à toutes les données d’assurabilité nécessaires à l’introduction de votre ASD en tiers-payant.

En revanche, dans la partie inférieure de l’ASD, vous devez indiquer le nom et le prénom du patient.

Le code 101135 s’inscrit en principe dans la rubrique « Consultations » (ce n’est pas un acte technique) ; cela signifie qu’on ne peut porter ce code qu’une seule fois par ASD (mais des actes techniques réalisés à d’autres dates peuvent y être portés).

b) Toutes les données médicales (voir le libellé du code) sont à conserver par vous dans le dossier du patient (en cas de contrôle a posteriori, au demeurant peu probable).

Il ne faut annexer aucun document à l’attestation !

Comme on le sait, de nouveaux codes de nomenclature INAMI sont d’application depuis le 16 mars 2020. Les honoraires sont valables à partir du 14 mars. Les maisons médicales au forfait peuvent les encoder pour les patients qui appelleraient sans être inscrits dans leur maison médicale. Les autres patients sont couverts par le forfait. 

Voici les codes à utiliser :

• 101990 pour les avis en vue du triage COVID-19. Le tarif est de 20€ une seule fois par patient.
• 101135 pour les avis en vue de la continuité des soins (y compris suivi COVID-19). Le tarif est de 20€ par patient, par prestataire et par période de sept jours.

Ces prestations 101990 et 101135 :

• peuvent être attestées par tout médecin (incl. les médecins des maisons médicales) ;
• sont effectuées en dehors de tout examen physique du malade. Le médecin ne rencontre pas le patient en personne ;
• incluent la rédaction et la signature éventuelle de certificats, d’ordonnances pharmaceutiques et de documents divers (lettre de renvoi, éventuel rapport au médecin détenteur du DMG, etc.) ;
• ne peuvent pas être cumulées avec les honoraires de consultation, visite ou avis de la nomenclature ;
• ne sont pas cumulables le même jour par le même prestataire.

Ces prestations sont facturables en tiers payant. Le médecin doit pouvoir identifier clairement son patient et devra renseigner le numéro NISS de celui-ci. Il n’y a pas d’intervention personnelle pour les patients.

La pandémie COVID-19 a vu émerger deux nouveaux codes de Nomenclature INAMI, dont :

101135 Avis en vue de la continuité des soins

Par avis en vue de la continuité des soins, il faut entendre l’anamnèse par téléphone d’un patient en traitement chez le médecin; patient qui pour des raisons motivées ne peut pas rencontrer le médecin en personne vu les avis concernant la pandémie COVID-19. Cela s’applique également aux patients qui, en raison de leurs problèmes de COVID, consultent le médecin pour un suivi supplémentaire. Le médecin doit pouvoir identifier clairement son patient et note dans le dossier médical du patient le contact téléphonique, la raison motivée qui requiert cet avis, les conseils fournis, les adaptations éventuelles au schéma thérapeutique et la nature des documents délivrés « Les prestations 101990 et 101135 peuvent être attestées par tout médecin (incl. les médecins des maisons médicales) »

Le code NPS 101135 peut être porté en compte par tout médecin, généraliste ou spécialiste.

Le code 101135 ne prévoit pas que la consultation téléphonique doive émaner d’un milieu autre qu’un hôpital, donc les deux — privé et hôpital — sont possibles ; le lieu où vous vous situez au moment de l’appel est indifférent !

En effet, la conversation téléphonique a un côté « immatériel », indépendant du lieu où se trouvent patient et médecin : vous pourriez théoriquement vous trouver dans votre véhicule au moment de l’appel…

De même, le lieu où le patient « aurait dû venir » est indifférent, puisqu’on ne le connait pas avec certitude à l’avance ; une simple « intention » de se rendre à tel ou tel lieu — privé ou hôpital — n’entre aucunement en ligne de compte aux yeux de l’INAMI (d’ailleurs, comment celui-ci le saurait-il ?).

A noter qu’il s’agit d’un code ambulatoire : il ne peut évidemment être utilisé pour un patient déjà hospitalisé (par définition…).

Il suffit de porter en compte comme d’habitude, sans TM, en tiers-payant — donc avec le NISS du patient, qu’il peut vous communiquer par téléphone ; pour rappel, le NISS (numéro national) figure en clair au verso de sa carte d’identité.

La valeur de la prestation est de 20 euros pour tous les assurés ; aucun TM ne peut être demandé au patient et l’introduction en tiers-payant est obligatoire.

Avec le NISS, Securimed est en mesure de retrouver toutes les infos d’assurabilité et d’introduire la prestation 101135 en tiers-payant.

NOTES :

• La prestation porte le nom d’ « avis », car il n’y a pas d’examen clinique ;
• En principe, le patient doit déjà être en traitement chez le médecin ;
• Cette prestation ne peut être attestée qu’une fois par patient et par prestataire par période de 7 jours ;
• Elle est baptisée « télésuivi ».