Securimed News

Nous nous sommes procuré le texte du recours déposé — fait rarissime — au Conseil d’Etat en vue d’obtenir la cassation administrative de la décision de la Chambre de recours de l’INAMI, confirmant en tout point la décision de la Chambre de première instance.

On en trouvera le texte ci-dessous, au format PDF.

Recours du SECM au Conseil d’Etat :  DOWNLOAD

23/04/2020

Cette semaine, l’INAMI a demandé une information à tous les hôpitaux pour obtenir un aperçu des soins médicaux en dehors des soins COVID-19. Une nécessité pour pouvoir garantir la continuité et la qualité des soins essentiels.

Ses services d’inspection n’ont réalisé aucune inspection sur le terrain depuis le 12 mars, tenant compte du respect de la distanciation physique et de la surcharge de travail des hôpitaux en ce moment. Aucun hôpital n’a donc reçu la visite d’un inspecteur de l’INAMI.

L’INAMI a demandé une information à tous les hôpitaux pour avoir un aperçu des soins médicaux en dehors des activités du COVID pour pouvoir cartographier les interventions.

Pourquoi cette demande ?

Le but est d’obtenir un aperçu des activités médicales réalisées ou planifiées entre le 30 mars et le 3 mai 2020.

En effet, il est important que les hôpitaux puissent relancer leurs activités courantes rapidement. Ceci ne sera possible que si la capacité de soins nécessaire en termes de personnes et de moyens est préservée dans la lutte contre le COVID.

Cette demande d’info n’implique ni contrôle, ni « intimidation », et ne se veut en rien répressive. L’analyse des informations sera discutée avec le Risk Management Group et d’autres partenaires.

Un lot quotidien de nouvelles mesures de soutien

Au quotidien, l’INAMI a pris de nombreuses initiatives pour soutenir les soignants pour qu’ils puissent se concentrer sur la lutte contre le COVID-19 et pour assurer la continuité des soins : postes de triage, structures de soins intermédiaires, remboursement de soins à distance, simplification administrative, etc.

Les patients présentant des troubles neurodéveloppementaux comme les TSA, le TDA-H ou la déficience intellectuelle sont particulièrement sensibles à un changement d’environnement spatio-temporel. Les circonstances exceptionnelles peuvent aggraver les troubles du comportement et mettre l’environnement (famille ou institution) en grande difficulté. Dans le contexte de la crise du COVID-19, l’INAMI a donc créé une prestation à distance adaptée pour les neuropédiatres. Grâce à cette prestation, ils peuvent poursuivre le suivi des enfants, des adolescents et des jeunes adultes atteints de ces troubles.

Que prévoit la prestation de suivi à distance ?

La nouvelle prestation porte le code de nomenclature 101791
Séance d’une durée de 45 minutes minimum, sans présence physique, en vue d’assurer le suivi d’enfants, d’adolescents ou de jeunes adultes de moins de 23 ans présentant des troubles neurodéveloppementaux (trouble du spectre de l’autisme, trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité, déficience intellectuelle) associés à des troubles graves du comportement (N 25 – 50 EUR).

Cette prestation comprend :

• • • obligatoirement, un contact minimal avec le patient avec la guidance et le soutien des adultes assurant l’encadrement
    • l’adaptation éventuelle du traitement
    • un rapport écrit obligatoire à envoyer au médecin traitant.

Qui peut attester cette prestation ?

Seuls les neuropédiatres (médecins spécialistes en neurologie ou en pédiatrie porteurs du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique) peuvent attester la prestation 101791.

Quels sont les principes à respecter pour pouvoir dispenser ce suivi à distance ?

• • • Obtenir l’accord du patient pour ces soins dispensés à distance.
    • S’assurer que le patient est physiquement et mentalement en mesure de suivre cette prestation à distance (par exemple, avoir un PC et être capable de l’utiliser).
    • Utiliser un moyen de communication à distance sécurisé qui respecte ces règles et conditions d’utilisation minimales
    • Respecter ces limitations en termes d’heures et de cumul avec d’autres prestations :
      • Pour garantir la qualité des prestations, la durée journalière maximale pour l’ensemble de ces prestations est fixée à 8 heures par neuropédiatres.
      • Il est interdit de cumuler cette prestation 101791 avec les consultations reprises à l’article 2 de l’annexe à l’A.R. du 14 septembre 1984 (nomenclature des prestations de santé) effectuées le même jour par tout neuropédiatre.
    • Honoraire fixe : 50 EUR.

Quel est le coût pour le patient ?

Pour la prestation 101791 :

• • • Le patient n’a aucune quote-part personnelle (ticket modérateur)
    • Les suppléments sont interdits.

Sur quelle période s’appliquent ces mesures ?

Ces mesures exceptionnelles entrent en vigueur le 14 mars 2020 et sont d’application pendant une période limitée liée à la pandémie du COVID-19.

On connaît la Foire du Midi, cet événement aussi folklorique que dérangeant qui avait lieu chaque été devant notre siège social¹.

Prévue pour se tenir du 18 juillet au 23 août, la Foire du Midi édition 2020 n’aura finalement pas lieu : la pandémie COVID-19 aura eu raison de cet événement particulièrement dangereux sur le plan sanitaire.

Ainsi en a décidé le Conseil national de sécurité ce 15 avril lorsqu’il a interdit tous les rassemblements de masse (festivals divers, Ommegang, Fête nationale, etc.) jusqu’au 31 août…

En effet, plus d’un million de visiteurs venant des quatre coins du pays se pressaient le long de son parcours et surtout dans ses attractions, rendant toute distanciation sociale impossible — sans même évoquer le déplacement inutile pour la plupart.

Indépendamment de ses aspects sympathiques, la Foire du Midi irritait fortement les riverains par le vacarme qu’elle causait ainsi que par les problèmes de circulation et de stationnement qu’elle provoquait (l’ensemble du terre-plein central entre le boulevard du Midi et le boulevard Poincaré restait inaccessible durant deux longs mois).

De toute manière, les travaux de la ligne 3 du métro Nord l’auraient coupée en deux tronçons, situés de part et d’autre du pont ferroviaire.

On trouvera ci-dessus un exemple de « Directives Coronavirus » montrant à quel point la pandémie COVID-19 entrave l’activité des cabinets dentaires, à telle enseigne que la plupart (68%) sont fermés.

Certains cabinets — une minorité (31%) — admettent encore en traitement les cas réellement urgents¹, mais excluent les patients présentant les symptômes caractéristiques de l’infection au COVID-19 (fièvre, toux, mal de gorge, etc.).

En outre, une fois admis, le patient — urgent et asymptomatique — franchit un véritable « parcours du combattant » visant à réduire son degré de contagiosité.

A noter que le patient n’est pas autorisé à se rendre aux toilettes, qu’il doit désinfecter lui-même sa carte d’identité et payer par Bancontact…

En matière de prothèses dentaires, certains cabinets se montrent plus libéraux vu le moindre risque de transmission du virus à l’occasion de ces travaux (pas d’aérosolisation).

Securimed dispose d’un accès direct, en temps réel, aux données d’assurabilité des patients.

L’information de base est le NISS, à savoir le numéro d’identification à la Sécurité sociale (alias le numéro national ou NN… lequel figure en clair au verso de la carte d’identité).

Les données d’assurabilité sont : le nom, le prénom, l’OA, le CT1/CT2 et l’éventuel matricule ; sont aussi renseignés, le cas échéant, le droit au tiers-payant tous actes et l’existence d’un contrat avec une maison médicale (pour les MG).

Les données médicales (périodicité de frottis ou de prothèse, contenu du DMG, etc.) ne sont pas accessibles.

Securimed utilise cet accès en ligne dans les circonstances suivantes :

a) l’ASD comporte, pour toute donnée, un NISS ;

b) vous nous demandez par email (à l’adresse secr@securimed.eu), de vérifier l’assurabilité d’un patient sur base de son NISS ;

c) l’ASD a été rejetée (parfois abusivement !) par un OA pour des raisons d’assurabilité (mutation, NER, etc.) ;

Il est évidemment possible de vérifier l’assurabilité à une date passée : n’oubliez donc pas de préciser la date des soins si celle-ci ne se situe pas dans le trimestre civil en cours (à défaut, nous prendrons la date du jour).

Théoriquement, il est possible de procéder à une consultation sur base du matricule attribué par l’OA, mais dans la pratique le NISS est infiniment plus fiable.

Ce service n’est compris dans la cotisation de base que lorsqu’il accompagne une facturation en tiers-payant.

Site web de Securimed : tiers-payant et défense SECM

QUESTIONS :

Pour les fiches de téléconsultations (dentaires), doit-on vous les envoyer avec une attestation de soins donnés ou seulement la fiche ?

Je pense qu’avec le NISS vous pouvez retrouver la mutuelle ?

REPONSE :

Vous devez évidemment établir une ASD, et — effectivement — avec le NISS nous avons accès à toutes les données d’assurabilité du patient (la fiche reste chez vous !).

Néanmoins, vous devez en principe écrire le nom et le prénom du patient de votre main dans la partie inférieure de l’ASD (« A compléter par le dispensateur »), celle où vous inscrivez les codes de Nomenclature, par opposition à la partie supérieure réservée à l’OA.