Nouveaux codes NPS 101275 et 101290

QUESTION :

J’ai un retour d’attestation de prestation : on me dit qu’en tant que médecin spécialiste ORL accrédité (414), je ne peux plus prester le 102535, mais un nouveau code.

Le code 102535 serait fini depuis le 1er septembre 2017 et je devrais utiliser le 101290 si accrédité et le 101 275 si pas accrédité…

Pouvez vous me le confirmer ?

Cela change-t-il le montant de la consultation ?

REPONSE :

C’est exact : en tant que ORL accrédité, vous devez utiliser le code NPS 101290 à compter du 1er septembre 2017.

Sa valeur égale 27,64 euros.

Le code « non accrédité » — soit le 101275 — vaut 23,35 euros, alors que le 102535 vaut 25 euros.

Il s’agit chaque fois des valeurs de l’honoraire de la convention.

Voir tarif_medecins_partie01_20170901(1).

Cette modification concerne uniquement : chirurgie, ORL et médecine physique (cfr. page 4 du PDF).

Code hospitalisé pour patient « ambulant » ?

QUESTION :

Je suis ophtalmologue exerçant en cabinet privé.

J’ai reçu récemment un courrier (de la mutualité chrétienne de Liège – 130) de refus de payement des prestations 249233 et 248636 effectuées en ambulatoire à mon cabinet.

La raison invoquée était que la patiente était « hospitalisée à la date des soins en psychiatrie en service 37 (J+N) ».

La personne contactée auprès de la mutuelle m’invite à renvoyer un document correctif avec les mêmes codes mais dans leur version hospitalisation à savoir : 249244 et 248640.

Est-ce correct ?

REPONSE :

C’est tout à fait exact !

L’hospitalisation en institution psychiatrique est la cause la plus fréquente de cet apparent paradoxe, car ladite institution possède un numéro INAMI d’hôpital, mais elle ne dispose pas de toutes les ressources spécialisées.

Les patients sont donc conduits chez des médecins spécialistes locaux…

Le statut hospitalisé du patient prime néanmoins le caractère apparemment ambulatoire de la démarche !

Prothèses dentaires : les pseudocodes remplacent l’annexe 56

Quels sont les changements à partir du 1er septembre 2017 ?

Jusqu’au 31 août 2017, lors de l’attestation d’une prothèse sur une attestation de soins donnés (ASD), vous deviez joindre une annexe 56 mentionnant les dates des 4 étapes au cours d’au moins 3 séances distinctes durant lesquelles la prothèse a été réalisée.

A partir du 1er septembre 2017, l’annexe 56 est supprimée. La règle des étapes subsiste dans la nomenclature et vous devez désormais utiliser des pseudocodes pour attester la prothèse.

Comment attester une prothèse dentaire à partir du 1er septembre 2017 ?

Le numéro de nomenclature de la prothèse doit :

  • être attesté sur l’ASD à la date du placement de celle-ci
  • être accompagné des pseudocodes mentionnant les dates des différentes étapes.

Les pseudocodes sont les suivants :

  • 389675-389686 pour les empreintes préliminaires
  • 389690-389701 pour les empreintes individuelles
  • 389712-389723 pour la prise de l’occlusion
  • 389734-389745 lors de l’essai.

Exemple :
Vous attestez une prothèse complète inférieure, vous mentionnez sur l’ASD les pseudocodes suivants :

  • 389675  à la date du 5/10/2017
  • 389690 à la date du 20/10/2017
  • 389712 à la date du 10/11/2017
  • 389734 à la date du 29/11/2017

Vous mentionnez le code nomenclature de la prothèse 306935 à la date du 15/12/2017.

Comment attester une prothèse dentaire en cas de décès du patient ?

En cas de décès du patient pendant la période de fabrication, vous devez utiliser des pseudocodes spécifiques.

Mentionnez sur l’attestation de soins, les pseudocodes spécifiques pour les étapes qui ont été exécutées et le numéro de nomenclature de la prothèse avec la date de la dernière étape effectuée.

Les pseudocodes sont les suivants :

  • 389756-389760 pour les empreintes préliminaires
  • 389771-389782 pour les empreintes individuelles
  • 389793-389804 pour la prise de l’occlusion
  • 389815-389826 lors de l’essai.

Dans le cas où le patient décède après l’essai mais avant le placement et le contrôle, les 4 pseudocodes sont suivis par le pseudocode 389830-389841. Ce pseudocode 389830-389841 et le numéro de nomenclature de la prothèse sont tous les 2 attestés avec la date de l’étape de l’essai.

Si le patient  remplit les conditions d’intervention de l’assurance pour une prothèse dentaire, mais décède pendant la période de confection de sa prothèse, l’intervention de l’assurance est ramenée à :

  • 25 % si les empreintes standard et les empreintes individuelles ont déjà été prises et les cires d’articulation réalisées
  • 50 % si l’occlusion a été déterminée et si la prothèse est au stade de l’essai
  • 75 % après l’essai, mais avant le placement et le contrôle.

Exemple :
Vous attestez une prothèse complète inférieure ; si le patient est décédé après l’essai mais avant le placement et le contrôle, vous mentionnez sur l’ASD les pseudocodes suivants :

  • 389756 à la date du 5/10/2017
  • 389771 à la date du 20/10/2017
  • 389793 à la date du 10/11/2017
  • 389815 à la date du 29/11/2017
  • 389830 à la date du 29/11/2017

Vous mentionnez le code nomenclature de la prothèse 306935 à la date du 29/11/2017 = tarif à 75%.

A partir de quand faut-il attester les pseudocodes ?

Vous devez utiliser les pseudocodes pour les prothèses placées à partir du 1er septembre 2017. Par conséquent, si les étapes ont été effectuées avant le 1er septembre, mais que la prothèse est attestée après cette date, vous devez utiliser les pseudocodes.

Securimed soutient Philippe Close, bourgmestre de Bruxelles

Philippe Close, bourgmestre de la Ville de Bruxelles

Nous avons rencontré M. Philippe Close au début des années 2000, alors qu’il était chef de cabinet de Freddy Thielemans.

A l’époque, les problèmes de sécurité étaient aigus dans l’ouest du Pentagone et M. Close organisait des réunions avec la police et les responsables locaux.

Nous pouvons attester que M. Close est tout l’inverse d’un Yvan Mayeur.

Soutien à Philippe Close

Le médecin et les médias sociaux (avis du CNOM)

Logo du CNOM

Dans son avis du 7 février 2015, le Conseil national de l’Ordre des médecins conseille aux médecins de recourir à des pseudonymes lorsqu’ils sont sur les médias sociaux de type Facebook1.

Cette disposition permet de ne pas mêler affaires privées et professionnelles, p.ex un patient demandant à devenir « ami » du médecin identifié comme tel ou deux médecins identifiés comme tels discutant d’un cas médical, même anonymisé.

2.3.3. Pseudonymes

Au point de vue pénal, il est interdit de prendre une autre (fausse) identité sous laquelle l’on pourrait s’exprimer ouvertement sur les médias sociaux (art. 231 du Code pénal).

Il est cependant admis d’opérer sous un pseudonyme ou un « avatar2 » dans le cadre privé si l’on veut rester actif sur certains médias sociaux. L’utilisation de pseudonymes et d’avatars sert, en règle générale, à protéger sa véritable identité et permet de demeurer actif sur les médias sociaux sans, pour autant, mêler les sphères privée et professionnelle.

L’utilisation de pseudonymes et d’avatars n’est, toutefois, pas admissible dans la sphère professionnelle.

Aux termes de l’avis du CNOM, le « pseudo » ne doit aucunement être fantaisiste, mais il faut évidemment éviter d’utiliser le nom d’une personne connue (p.ex Charles Michel).

  1. Sauf dans le cadre de l’exercice de l’art de guérir, pour lequel une page — et non un profil — avec des fans — et non des amis — est possible.
  2.  Un avatar est un personnage représentant un utilisateur sur Internet et dans les jeux vidéo. A l’origine, il s’agit de l’incarnation numérique d’un individu dans le monde virtuel d’un jeu en ligne. Par extension ce terme est arrivé dans les forums de discussions, puis dans le langage courant ; il désigne alors le pseudonyme utilisé sur les sites internet et les réseaux sociaux.

S’identifier comme prestataire sur les nouvelles ASD mod. A

Question :

Je me permets de solliciter votre avis suite à un courrier que j’ai reçu ce jour de la mutuelle X avec document d’attestation de soins remis à un patient sans la souche du reçu (que le patient ou autre peuvent détacher !).

Cette lettre affirme que j’utiliserais encore les anciens modèles d’ASD, or j’utilise les nouvelles souches depuis 2016 !

Il n’y a que le reçu (prévu détachable) qui puisse manquer comme bon nombre de mes collègues.

Faut-il apposer un cachet sur les attestations pour s’identifier ?  Je vous en ai envoyé des dizaines sans cachet.

Je serais reconnaissant d’avoir votre avis quant à la suite que je devrais réserver au courrier de la mutuelle X.

Réponse :

Votre ASD est bien un nouveau modèle A, mais vous avez omis de vous identifier comme prestataire.

Il s’agit d’un cas fréquent, vu que votre N° INAMI — et non le N° BCE de votre société — figure au-dessus des données de cette dernière, ce qui constitue d’ailleurs une véritable aberration.

En outre, la case AR est complétée de telle sorte qu’on ne voit pas si c’est un OUI ou un NON.

L’ASD est donc à la limite de la validité, mais les OA sont souvent tolérants à ce sujet.

En revanche, la lettre de la mutuelle ne s’applique pas in casu1.

Il y a donc dans cette affaire une succession d’erreurs : de MEDATTEST (N° INAMI de la personne physique qui commande les ASD2 au lieu du N° BCE de la personne morale, voir ici), puis de vous-même (pas d’identification), puis de la mutuelle (lettre non pertinente)…

Cette succession d’erreurs des uns et des autres montre bien à quel point la « complexification » de la réglementation INAMI rend celle-ci totalement inopérante !

  1. L’absence de reçu a fait en sorte que le N° BCE — caractéristique des nouveaux mod. A — n’apparaisse pas.
  2. On se demande réellement comment le gestionnaire non-médecin d’une policlinique parvient à se procurer des ASD nouveau modèle !

La question du Dr B

Le Dr B pose une intéressante question à propos de notre article intitulé : 473056 (gastroscopie) : modification de la règle au 1er juin 2017

Question :

Vous écrivez en fin de commentaire : « A noter que la notion de répétition de l’acte s’entend uniquement par rapport au prestataire qui a déjà personnellement réalisé l’acte dans le délai des trois ans à moins, sans doute, qu’il ne soit en possession du protocole de la gastroscopie précédente. »

Je ne suis pas certain qu’il faille interpréter de la sorte.

Pour les répétitions de Holter, peu importe où cela a été fait en Belgique : c’est au cardiologue de prouver la nécessité de la répétition de Holter endéans les 365 jours calendrier, c’est au cardiologue de se débrouiller pour obtenir le protocole précédent (d’Arlon à Ostende) et de prouver par un courrier au médecin conseil que la répétition était indispensable.

Réponse :

Monitoring de Holter.

“A.R. 22.7.1988″ (en vigueur 1.8.1988) + “A.R. 10.7.1996″ (en vigueur 1.9.1996) +
“A.R. 8.12.2000″ (en vigueur 1.3.2001) + “A.R. 22.8.2002″ (en vigueur 1.9.2002)

476210   476221  Monitoring de Holter : Enregistrement électrocardiographique continu pendant 24 heures au moins, au moyen d’un appareil portable à bande magnétique ou à mémoire interne, y compris la consultation lors de la pose et de l’enlèvement de l’appareil, avec protocole et possibilité de reproduire les tracés complets K 64

“A.R. 10.7.1996″ (en vigueur 1.9.1996) + “A.R. 8.12.2000″ (en vigueur 1.3.2001) +
“A.R. 22.8.2002″ (en vigueur 1.9.2002)

476232   476243  Répétition dans le délai d’un an de la prestation n° 476210 – 476221 K 48

L’intervention de l’assurance n’est due pour la prestation n° 476232 – 476243 qu’après autorisation du médecin-conseil.

Le prestataire transmettra au médecin-conseil une demande motivée justifiant la répétition de l’examen.

On remarquera que, dans le cas du Holter, la répétition requiert l’accord préalable du médecin-conseil (contrôle dit a priori), tandis que dans le cas de la gastroscopie le contrôle s’effectue a posteriori, c’est à dire postérieurement au remboursement (et sans doute très sporadiquement…).

Dans le premier cas, la prestation irrégulière n’est pas remboursée, alors que dans le second elle l’est, mais deviendrait éventuellement « indue » (pour employer le terme technique de l’INAMI).

Il est à noter que l’INAMI recourt de plus en plus à des libellés d’actes passablement ambigus et/ou faisant appel à la probité du médecin…

473056 (gastroscopie) : modification de la règle au 1er juin 2017

473056 473060 Examen du tube digestif supérieur par endoscopie — K 106
 
L’acte est réalisé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie, chirurgie, gériatrie, médecine interne, oncologie médicale ou pédiatrie.
 
La prestation n’est pas cumulée avec une prestation pour :
a) une endoscopie du système digestif par voie orale (472356 – 472360, 473093 – 473104, 473734 – 473745);
b) une procédure qui comprend une endoscopie du système digestif par voie orale (474854 – 474865, 474832 – 474843, 474876 – 474880, 473690 – 473701, 473712 – 473723, 473830 – 473841). »
 
« A.R. 27.3.2017 » (en vigueur 1.6.2017)
« La prestation est octroyée au maximum une fois tous les 3 ans sauf si la justification d’un délai plus court figure dans le rapport de l’examen. »
 
« A.R. 25.9.2016 » (en vigueur 1.11.2016)
« La prestation est majorée de 13 % pour les patients de moins de 7 ans.

Voir : art20_2017

Commentaire :

Il ne s’agit ni d’une limitation absolue de la fréquence, ni de la nécessité d’obtenir préalablement un accord du médecin conseil.

Le prestataire doit seulement porter la justification (p.ex vérification de la cicatrisation d’un ulcère gastrique liée au risque de cancérisation) de la répétition de l’acte dans le dossier médical du patient, ou — le cas échéant — dans le rapport adressé au médecin référent.

On se situe donc dans le contrôle a posteriori (à supposer qu’un médecin conseil ou inspecteur en fasse la demande…).

A noter que la notion de répétition de l’acte ne concerne que le prestataire ayant déjà personnellement réalisé l’acte dans le délai des trois ans… à moins, sans doute, qu’il ne soit en possession du protocole de la gastroscopie précédente.