Auteur : admin

Question :

Je me permets de solliciter votre avis suite à un courrier que j’ai reçu ce jour de la mutuelle X avec document d’attestation de soins remis à un patient sans la souche du reçu (que le patient ou autre peuvent détacher !).

Cette lettre affirme que j’utiliserais encore les anciens modèles d’ASD, or j’utilise les nouvelles souches depuis 2016 !

Il n’y a que le reçu (prévu détachable) qui puisse manquer comme bon nombre de mes collègues.

Faut-il apposer un cachet sur les attestations pour s’identifier ?  Je vous en ai envoyé des dizaines sans cachet.

Je serais reconnaissant d’avoir votre avis quant à la suite que je devrais réserver au courrier de la mutuelle X.

Réponse :

Votre ASD est bien un nouveau modèle A, mais vous avez omis de vous identifier comme prestataire.

Il s’agit d’un cas fréquent, vu que votre N° INAMI — et non le N° BCE de votre société — figure au-dessus des données de cette dernière, ce qui constitue d’ailleurs une véritable aberration.

En outre, la case AR est complétée de telle sorte qu’on ne voit pas si c’est un OUI ou un NON.

L’ASD est donc à la limite de la validité, mais les OA sont souvent tolérants à ce sujet.

En revanche, la lettre de la mutuelle ne s’applique pas in casu¹.

Il y a donc dans cette affaire une succession d’erreurs : de MEDATTEST (N° INAMI de la personne physique qui commande les ASD² au lieu du N° BCE de la personne morale, voir ici), puis de vous-même (pas d’identification), puis de la mutuelle (lettre non pertinente)…

Cette succession d’erreurs des uns et des autres montre bien à quel point la « complexification » de la réglementation INAMI rend celle-ci totalement inopérante !

Le Dr B pose une intéressante question à propos de notre article intitulé : 473056 (gastroscopie) : modification de la règle au 1er juin 2017

Question :

Vous écrivez en fin de commentaire : « A noter que la notion de répétition de l’acte s’entend uniquement par rapport au prestataire qui a déjà personnellement réalisé l’acte dans le délai des trois ans à moins, sans doute, qu’il ne soit en possession du protocole de la gastroscopie précédente. »

Je ne suis pas certain qu’il faille interpréter de la sorte.

Pour les répétitions de Holter, peu importe où cela a été fait en Belgique : c’est au cardiologue de prouver la nécessité de la répétition de Holter endéans les 365 jours calendrier, c’est au cardiologue de se débrouiller pour obtenir le protocole précédent (d’Arlon à Ostende) et de prouver par un courrier au médecin conseil que la répétition était indispensable.

Réponse :

Monitoring de Holter.

“A.R. 22.7.1988″ (en vigueur 1.8.1988) + “A.R. 10.7.1996″ (en vigueur 1.9.1996) +
“A.R. 8.12.2000″ (en vigueur 1.3.2001) + “A.R. 22.8.2002″ (en vigueur 1.9.2002)

476210   476221  Monitoring de Holter : Enregistrement électrocardiographique continu pendant 24 heures au moins, au moyen d’un appareil portable à bande magnétique ou à mémoire interne, y compris la consultation lors de la pose et de l’enlèvement de l’appareil, avec protocole et possibilité de reproduire les tracés complets K 64

“A.R. 10.7.1996″ (en vigueur 1.9.1996) + “A.R. 8.12.2000″ (en vigueur 1.3.2001) +
“A.R. 22.8.2002″ (en vigueur 1.9.2002)

476232   476243  Répétition dans le délai d’un an de la prestation n° 476210 – 476221 K 48

L’intervention de l’assurance n’est due pour la prestation n° 476232 – 476243 qu’après autorisation du médecin-conseil.

Le prestataire transmettra au médecin-conseil une demande motivée justifiant la répétition de l’examen.

On remarquera que, dans le cas du Holter, la répétition requiert l’accord préalable du médecin-conseil (contrôle dit a priori), tandis que dans le cas de la gastroscopie le contrôle s’effectue a posteriori, c’est à dire postérieurement au remboursement (et sans doute très sporadiquement…).

Dans le premier cas, la prestation irrégulière n’est pas remboursée, alors que dans le second elle l’est, mais deviendrait éventuellement « indue » (pour employer le terme technique de l’INAMI).

Il est à noter que l’INAMI recourt de plus en plus à des libellés d’actes passablement ambigus et/ou faisant appel à la probité du médecin…

473056 473060 Examen du tube digestif supérieur par endoscopie — K 106
 
L’acte est réalisé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie, chirurgie, gériatrie, médecine interne, oncologie médicale ou pédiatrie.
 
La prestation n’est pas cumulée avec une prestation pour :
a) une endoscopie du système digestif par voie orale (472356 – 472360, 473093 – 473104, 473734 – 473745);
b) une procédure qui comprend une endoscopie du système digestif par voie orale (474854 – 474865, 474832 – 474843, 474876 – 474880, 473690 – 473701, 473712 – 473723, 473830 – 473841). »
 
« A.R. 27.3.2017 » (en vigueur 1.6.2017)
« La prestation est octroyée au maximum une fois tous les 3 ans sauf si la justification d’un délai plus court figure dans le rapport de l’examen. »
 
« A.R. 25.9.2016 » (en vigueur 1.11.2016)
« La prestation est majorée de 13 % pour les patients de moins de 7 ans.

Voir : art20_2017

Commentaire :

Il ne s’agit ni d’une limitation absolue de la fréquence, ni de la nécessité d’obtenir préalablement un accord du médecin conseil.

Le prestataire doit seulement porter la justification (p.ex vérification de la cicatrisation d’un ulcère gastrique liée au risque de cancérisation) de la répétition de l’acte dans le dossier médical du patient, ou — le cas échéant — dans le rapport adressé au médecin référent.

On se situe donc dans le contrôle a posteriori (à supposer qu’un médecin conseil ou inspecteur en fasse la demande…).

A noter que la notion de répétition de l’acte ne concerne que le prestataire ayant déjà personnellement réalisé l’acte dans le délai des trois ans… à moins, sans doute, qu’il ne soit en possession du protocole de la gastroscopie précédente.

(Belga) Les huissiers de justice peuvent désormais recourir à la voie électronique pour signifier tout acte en matière civile ou pénale (une citation à comparaître, une décision de justice, …). Ce vendredi, le ministre de la Justice Koen Geens, la Chambre nationale des huissiers de justice (CNHB) et le Centre d’expertise pour huissiers de justice SAM-TES ont présenté le nouveau système au Palais de justice anversois. Celui-ci sera d’abord testé à Anvers et Liège.

La signification par voie électronique dispose d’une base légale depuis la loi du 4 mai 2016, dite « Pot-pourri III ». L’arrêté royal qui met concrètement en place le système a été publié jeudi. Dorénavant, les huissiers de justice peuvent choisir eux-mêmes le mode de signification d’un acte, par voie traditionnelle ou électronique. Par exception, le parquet peut imposer une signification « à personne » dans les matières pénales. En pratique, la signification électronique fonctionne via une plate-forme sécurisée, dans laquelle le ministère public introduit les demandes de signification qui sont ensuite automatiquement transférées aux huissiers de justice. Une fois la signification faite selon la voie choisie, l’huissier de justice en informe le ministère public également via la plate-forme. En cas de signification électronique, les huissiers peuvent utiliser toute adresse électronique dont ils ont connaissance. Leur courriel ne contient pas l’acte lui-même mais un lien vers la plate-forme. Pour pouvoir accéder à l’acte, le destinataire doit d’abord s’identifier au moyen de sa carte d’identité électronique puis marquer son consentement explicite (sauf lorsqu’il s’agit d’une adresse électronique imposée par les pouvoirs publics, mais il n’en existe aucune pour le moment). Si le destinataire n’ouvre pas l’acte dans les 24 heures, une signification par voie traditionnelle ou une deuxième tentative électronique devra être réalisée.

(Belga) En Belgique, quatre dentistes sur dix ne respectent plus les tarifs imposés par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (Inami) et les autorités. Ils les estiment trop bas et préfèrent facturer ce qu’ils veulent. En Flandre, ce taux monte même à un sur deux, rapportent samedi Het Nieuwsblad, De Standaard, Gazet van Antwerpen et Het Belang van Limburg. « Une évolution douloureuse », estime le président des mutualités chrétiennes, Luc Van Gorp.

Tous les deux ans, dentistes et Inami concluent un accord sur les tarifs à appliquer pour le traitement d’une carie ou le placement de prothèses. Les tarifs fixés permettent aux patient de prévoir la facture. Les gens postposent leur visite chez le dentiste si les montants sont trop élevés, et par là même négligent leur hygiène dentaire. La ministre de la Santé publique Maggie De Block (Open Vld) a dès lors fait des « efforts substantiels » cette année pour conclure un accord pour 2017 et 2018. Mais celui-ci n’a été appliqué qu’à partir d’avril. Durant les premiers mois de l’année, les dentistes ont donc pu demander ce qu’ils voulaient. « Je comprends les collègues qui facturent des suppléments », a indiqué Yann Van Hoecke de l’association professionnelle flamande des dentistes (VBT). « Alors que notre matériel devient de plus ou plus cher, nos honoraires n’augmentent pas ou quasiment pas. »

Au terme d’un très long arrêt — qui compte pas moins de 81 pages —, le Conseil d’Etat a signé l’épilogue des recours objectifs dirigés contre les arrêtés instituant le système des points P pour les dentistes.

Malheureusement, cet épilogue n’est pas favorable au requérant puisque la requête est rejetée.

Sans rentrer dans les détails, le Conseil d’Etat considère que les discussions relatives à l’application du système des points P devront avoir lieu dans l’hypothèse où un dentiste est poursuivi au sujet du dépassement.

Cela signifie que si un dentiste est poursuivi, il pourrait encore mettre en avant certains des arguments invoqués devant le Conseil d’Etat.

Ironiquement d’ailleurs, on notera que cette question pourrait revenir par la bande au Conseil d’Etat puisque ce dernier est juge de cassation des juridictions de l’INAMI.

L’arrêt permet également de découvrir les « coulisses » de l’INAMI… et le rôle de la Société de Médecine Dentaire (SMD).

Arrêt du Conseil d’Etat (PDF)

Voir notre News du 12 juin 2015 (sur notre site de référence)

QUESTION :

Docteur,

J’ai le plaisir de vous faire part de ma situation.

Actuellement je suis au chômage (pas au CPAS) et je bénéficie de l’intervention majorée. Ma mutuelle m’a confirmé que j’ai droit au tiers payant.

Mon problème est le suivant : un dentiste doit m’extraire 4 dents afin de faire placer une prothèse en résine amovible de 8 dents.

Je recherche un dentiste conventionné pratiquant le tiers payant.

Je ne connais pas la dentisterie sociale et je n’ai pas d’adresses de dentistes qui la pratiquent dans la région de Bruxelles-Capitale.

Auriez-vous l’aimable obligeance de bien vouloir m’envoyer quelques adresses de dentistes ?

Afin d’être certaine que je rentre bien dans les conditions du tiers payant, je voudrais savoir si la dentisterie sociale s’applique aux demandeurs d’emploi qui ne bénéficient pas du CPAS mais de l’allocation de chômage d’un syndicat.

Dans l’attente de votre courriel, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes sentiments très distingués.

REPONSE :

La loi nous interdit de diffuser des listes de dentistes pratiquant le tiers-payant.

Cependant, nous pouvons vous dire ceci :

• • votre prothèse dentaire amovible ne sera remboursée que si vous avez atteint l’âge de 50 ans
  • en dentisterie, le tiers-payant ne peut normalement être appliqué qu’aux prestations d’orthodontie, de stomatologie, de parodontologie ainsi qu’à tous les actes portant sur des prothèses
  • cependant, dans la mesure où vous êtes BIM, vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour tous les actes médicaux et dentaires, sans aucune exception
  • si vous n’étiez pas BIM, votre droit au tiers-payant — en tant qu’assuré ordinaire — pour les actes normalement « interdits », à savoir ceux non repris ci-dessus ¹ découlerait d’une dérogation qui doit nécessairement être validée par votre mutuelle (autrement dit, le simple fait d’être chômeur indemnisé ne suffit pas)
  • depuis 2016, un dentiste ne doit plus être conventionné afin de pratiquer le tiers-payant (les médecins ont quant à eux obtenu ce droit voici plus de 20 ans…)
  • autre nouveauté : le dentiste ²non conventionné ne doit plus respecter l’honoraire INAMI lorsqu’il applique le tiers-payant ! Cela peut sembler très étonnant — et même totalement contradictoire —, mais c’est ainsi…
  • enfin, votre prothèse vous coûtera moins cher si vous avez consulté un dentiste durant l’année civile précédant l’année du placement de la prothèse, c’est-à-dire si vous vous situez dans un « trajet de soins bucco-dentaires » (sic)

Cette réglementation aussi tarabiscotée que changeante est malheureusement l’œuvre de certains illuminés à l’INAMI.

Non seulement le SECM est débouté de sa demande, mais la Chambre de recours constate l’abus de pouvoir commis par le fonctionnaire-dirigeant du SECM (voir page 4 de la décision) !

Décision en PDF

Défense SECM

Le 22 octobre 2015, la Chambre de première instance de l’INAMI a acquitté tous les prestataires défendus par Securimed dans l’affaire des réattestations de soins conservateurs.

Le SECM a relevé appel de cette décision, mais il s’est ensuite désisté face aux conclusions déposées par Securimed devant la Chambre de recours.

L’audience au cours de laquelle le SECM va demander à la Chambre d’acter son désistement d’action est fixée au 11 mai 2017.

Vous aussi, choisissez Securimed pour votre défense devant les juridictions administratives de l’INAMI !

Tiers-payant médical et défense SECM