Cumuls de codes en ophtalmologie, suite…

Question :

Comme convenu par téléphone, je vous envoie une des attestations que nous avons reçues en retour de la part de MUTUALIA (228) ainsi que les relevés avec les codes qui ne sont plus autorisés (d’après eux) en cumul avec le 102535.

Il y aurait deux codes qui ne seraient plus cumulables avec le 102535 :

248835
248975

Il n’y a pour le moment que MUTUALIA qui applique cela.

Pouvons nous continuer à utiliser ce code ?

Merci du renseignement.

Réponse :

Cette interdiction — déjà ancienne — figure au §2, 2° de la nomenclature d’ophtalmologie (règles d’application) :

« 2° Les honoraires pour consultation n° 102012, 102535 et 103014 peuvent être cumulés avec les honoraires pour les prestations n°s 245011, 248592, 248636, 248673, 248835, 248850 et 248975.
Toutefois, une seule d’entre elles peut être portée en compte par consultation. »

cumuls-en-ophtalmologie

A tort cependant, la mutuelle a supprimé le code NPS le plus onéreux, soit le 248975 (elle n’a pas rejeté les deux codes techniques comme vous semblez l’indiquer) :

248835 = 5,84 euros
248975 = 7,31 euros

Sans doute le code 248835 était-il inscrit avant le 248975 sur l’attestation et l’informatique de la mutuelle a fait le reste…

Quant à savoir pourquoi MUTUALIA (228) serait seule à appliquer cette interdiction de cumul, il existe d’assez grandes différences entre les logiciels des différentes Unions nationales.

Cependant, les 200, 400 et 500 utilisent en principe le même programme de tarification.

Certains membres de l’Union 500 (509, 526 et 527) déduisent actuellement le montant concerné, puis le rajoutent « manuellement » !

La seule conclusion utile que l’on puisse tirer de cette affaire est que la Nomenclature des prestations de santé est devenue trop compliquée pour les Organismes assureurs.

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