Tiers-payant, convention et honoraires dentaires

QUESTION :

Docteur,

J’ai le plaisir de vous faire part de ma situation.

Actuellement je suis au chômage (pas au CPAS) et je bénéficie de l’intervention majorée. Ma mutuelle m’a confirmé que j’ai droit au tiers payant.

Mon problème est le suivant : un dentiste doit m’extraire 4 dents afin de faire placer une prothèse en résine amovible de 8 dents.

Je recherche un dentiste conventionné pratiquant le tiers payant.

Je ne connais pas la dentisterie sociale et je n’ai pas d’adresses de dentistes qui la pratiquent dans la région de Bruxelles-Capitale.

Auriez-vous l’aimable obligeance de bien vouloir m’envoyer quelques adresses de dentistes ?

Afin d’être certaine que je rentre bien dans les conditions du tiers payant, je voudrais savoir si la dentisterie sociale s’applique aux demandeurs d’emploi qui ne bénéficient pas du CPAS mais de l’allocation de chômage d’un syndicat.

Dans l’attente de votre courriel, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes sentiments très distingués.

REPONSE :

La loi nous interdit de diffuser des listes de dentistes pratiquant le tiers-payant.

Cependant, nous pouvons vous dire ceci :

    • votre prothèse dentaire amovible ne sera remboursée que si vous avez atteint l’âge de 50 ans
    • en dentisterie, le tiers-payant ne peut normalement être appliqué qu’aux prestations d’orthodontie, de stomatologie, de parodontologie ainsi qu’à tous les actes portant sur des prothèses
    • cependant, dans la mesure où vous êtes BIM, vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour tous les actes médicaux et dentaires, sans aucune exception
    • si vous n’étiez pas BIM, votre droit au tiers-payant — en tant qu’assuré ordinaire — pour les actes normalement « interdits », à savoir ceux non repris ci-dessus 1 découlerait d’une dérogation qui doit nécessairement être validée par votre mutuelle (autrement dit, le simple fait d’être chômeur indemnisé ne suffit pas)
    • depuis 2016, un dentiste ne doit plus être conventionné afin de pratiquer le tiers-payant (les médecins ont quant à eux obtenu ce droit voici plus de 20 ans…)
    • autre nouveauté : le dentiste 2non conventionné ne doit plus respecter l’honoraire INAMI lorsqu’il applique le tiers-payant ! Cela peut sembler très étonnant — et même totalement contradictoire —, mais c’est ainsi…
    • enfin, votre prothèse vous coûtera moins cher si vous avez consulté un dentiste durant l’année civile précédant l’année du placement de la prothèse, c’est-à-dire si vous vous situez dans un « trajet de soins bucco-dentaires » (sic)

Cette réglementation aussi tarabiscotée que changeante est malheureusement l’œuvre de certains illuminés à l’INAMI.

  1. soins conservateurs, radiographies, consultations, soins préventifs, etc.
  2. ou le médecin

Affaire des réattestations : tous les clients de Securimed acquittés en appel

Le 22 octobre 2015, la Chambre de première instance de l’INAMI a acquitté tous les prestataires défendus par Securimed dans l’affaire des réattestations de soins conservateurs.

Le SECM a relevé appel de cette décision, mais il s’est ensuite désisté face aux conclusions déposées par Securimed devant la Chambre de recours.

L’audience au cours de laquelle le SECM va demander à la Chambre d’acter son désistement d’action est fixée au 11 mai 2017.

Vous aussi, choisissez Securimed pour votre défense devant les juridictions administratives de l’INAMI !

Tiers-payant médical et défense SECM

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Nouvelles ASD (mod. A ou E) et tiers payant

a) Identification du dispensateur

Il est à remarquer que le layout des nouveaux modèles d’ASD pour médecins (mod. A) ou dentistes (mod. E) est identique selon que le dispensateur perçoit ses honoraires en nom propre ou via une personne morale (société ou ASBL).

Il est absolument impératif de vous identifier en tant que dispensateur de soins si vous utilisez des attestations dans le cadre d’une personne morale, y compris les nouvelles ASD « mod. A ou E », et ce même si vous êtes le seul prestataire (et que le N° INAMI imprimé par SPEOS correspond au vôtre) !

Le N° INAMI de la personne qui a commandé les ASD ne saurait être confondu avec celui du dispensateur œuvrant au sein d’une structure (société ou ASBL) ; cette mention résulte d’une erreur manifeste de conception chez MEDATTEST/SPEOS : c’est le N° BCE qui devrait logiquement figurer sur la partie principale de l’ASD (actuellement, ce numéro BCE ne figure que sur le reçu…).

Veuillez à cet égard vous référer à notre news du 2 décembre 2015 : http://www.securimed.eu/fr/archives/989

b) Délai d’introduction

Rappelons également que le délai d’introduction des ASD — au comptant comme en tiers-payant — est de deux mois, fin de mois, voir à ce sujet : http://www.securimed.eu/fr/archives/46

Cela signifie par exemple que des prestations datant du 2 janvier peuvent être portées en compte au plus tard le 31 mars.

Ce délai vaut également dans le régime du comptant, et ce même si le patient n’a rien payé au moment de l’envoi ou de la remise de l’ASD !

Le Service du contrôle médical de l’INAMI (SECM) inflige à présent de lourdes amendes administratives en cas d’infraction (de l’ordre de 2.500 euros).

Dans le cadre d’une application raisonnable de la réglementation INAMI, ne sont sans doute pas visés de « petits » retards et/ou des retards portant sur de petits nombres d’ASD ; ne sont pas non plus visés les retards imputables au patient.

En revanche, accumuler des centaines d’attestations pendant six mois voire davantage comporte un risque…

c) Case AR et souche-reçu des attestations nouveaux modèles

Ce sujet est abondamment traité sur notre site web de référence :

http://www.securimed.eu/fr/archives/949

http://www.securimed.eu/fr/archives/952

http://www.securimed.eu/fr/archives/959

http://www.securimed.eu/fr/archives/965

http://www.securimed.eu/fr/archives/967

Principe fondamental : il n’est pas possible de reporter des montants d’une ASD vers une autre (p.ex de l’ASD reprenant les actes techniques vers celle reprenant la consultation).

Les nouvelles ASD mod. A vertes comportent un reçu non détachable, tandis que les nouvelles ASD mod. A blanches comportent un reçu détachable (sic) : MEDATTEST/SPEOS semble avoir utilisé un vieux stock de papier vert pour ASD mod. C dépourvu de perforations (les nouvelles A vertes sont antérieures aux nouvelles A blanches…).

Curieusement, le nouveaux reçus, s’ils portent le numéro BCE de la partie perceptrice (lequel numéro devrait logiquement se trouver également dans la partie supérieure de l’ASD en lieu et place du numéro INAMI de la personne qui a commandé les ASD…), ne portent — contrairement aux anciennes ASD mod. A et E — aucun numéro d’attestation ! Les conséquences de cette carence sont assez amusantes*.

Dans le régime du tiers-payant, il ne faut compléter la souche-reçu que si le patient a effectivement acquitté un TM en espèces.

Le reçu peut être détaché et remis au patient, même en cas d’application du tiers payant (en d’autres termes, les OA ne rejetteront jamais une ASD dépourvue de sa souche reçu).

Pour mémoire : http://www.securimed.eu/fr/offres/a-votre-demande-securimed-calcule-le-total-des-tickets-moderateurs-figurant-sur-vos-attestations-261009

Il ne faut jamais perdre de vue que les mentions de la case AR sont le plus souvent corrélées avec celles figurant sur le reçu.

Corrélation entre case « AR » et mentions à porter dans la souche-reçu dans le régime du tiers-payant :

OUI –> le plus souvent un TM serait à déclarer dans la souche-reçu (exceptions : TM payé par banque ou TM = zéro, mais dans ce dernier cas préférer NON)

NON –> le plus souvent, abandon du TM (exception théorique : l’acte est remboursé à 100%, d’où TM = zéro)

Si ni OUI ni NON, recourir à des chiffres : « montant intermédiaire » (« tussenbedrag » en néerlandais).

A noter que le fisc ne connaît pas le statut BIM ou AO de vos patients.
____________________
* Un praticien mal intentionné pourrait ainsi utiliser en 2021 des reçus vierges relatifs à des soins — et donc des ASD — de 2016 (tout en laissant attachés ou en conservant ceux de 2021), sans risquer d’être inquiété par le fisc !

Karin Gérard renvoyée devant la cour d’appel de Liège

(Belga) Karin Gérard a été renvoyée mercredi en correctionnelle par la Cour de cassation, rapporte jeudi L’Avenir. Elle comparaîtra devant la cour d’appel de Liège pour faux et tentative d’escroquerie à l’assurance.

La magistrate avait déclaré avoir été victime d’une agression le soir du 5 janvier 2016 à la sortie du palais de Justice de Bruxelles. Elle avait fait état de blessures et du vol de ses bijoux, qu’elle avait déclaré auprès de son assurance pour plusieurs milliers d’euros. Le parquet de Bruxelles avait ouvert une enquête, mais aucun élément n’avait pu confirmer les déclarations de Mme Gérard. Le dossier a ensuite été transmis au parquet général, qui a alors décidé d’ouvrir une enquête sur la plaignante elle-même. Comme tout magistrat, Karin Gérard bénéficie d’un privilège de juridiction, c’est-à-dire qu’elle est jugée directement en appel, précise le quotidien. Le dossier sera examiné à Liège pour éviter toute proximité avec un magistrat de la capitale.

Soupçon d’escroquerie: le parquet envisagerait de poursuivre Karin Gerard

La présidente de chambre à la cour d’appel de Bruxelles avait affirmé avoir été agressée et dépouillée par plusieurs individus en janvier 2016.

Le parquet général de Bruxelles transmet le dossier relatif à l’agression présumée de la présidente de la cour d’appel de Bruxelles, Karin Gérard, au ministre de la Justice afin qu’il le transmette à son tour à la Cour de cassation. Cette dernière aura trois options: le non-lieu, une demande d’éléments complémentaires ou le renvoi à un juge de fond. Selon le parquet général, Karin Gérard a inventé l’agression dont elle dit avoir été victime en 2016, a indiqué mercredi le parquet général, confirmant une information parue dans plusieurs médias.

Karin Gérard avait déclaré avoir été victime d’une agression le soir du 5 janvier 2016 à la sortie du Palais de Justice. Elle avait décrit les auteurs présumés comme trois individus de type slave. Elle avait fait état de blessures – un nez fracturé, une lèvre suturée et une commotion cérébrale – et du vol de ses bijoux.

Aucun élément ne peut confirmer l’agression

Le parquet de Bruxelles avait ouvert une enquête à la suite de ces déclarations mais a indiqué la semaine dernière qu’aucun élément de l’enquête n’avait pu, à ce stade, confirmer les déclarations de la présidente de la cour d’appel. Le parquet de Bruxelles a ensuite transmis une copie du dossier au parquet général, qui a alors décidé d’ouvrir une enquête sur Karin Gérard elle-même. Cette dernière avait notamment déclaré le vol auprès de son assurance pour un montant de quelques milliers d’euros.

Le parquet général a à présent terminé son enquête et transmis le dossier au ministre de la Justice afin que ce dernier le transmette à la Cour de cassation.