Enquête du SECM sur les panos réalisées en 2015

Après l’étude (2013), puis la modification de la Nomenclature (2014), vient à présent (2016) ce qui ressemble bougrement à une enquête portant sur des clichés panoramiques réalisés en 2015…

Le dentiste grand réalisateur de panos reçoit une lettre du SECM de l’INAMI, datée du 17 juin 20161 et l’invitant à compléter et renvoyer un questionnaire de deux pages multiplié par vingt patients identifiés au niveau national via un numéro à 3 chiffres propre à l’enquête.

Ce questionnaire découle des nouvelles dispositions réglementaires publiées en 2014 (voir ci-dessous) et emprunte à la logique mathématique afin de piéger le dentiste distrait.

La lettre de l’INAMI ne le dit pas, mais tous les questionnaires que nous avons examinés portent sur des panos réalisées en 20152.

Il est vraisemblable que les réponses seront encodées selon un système de scoring non apparent sur les questionnaires.

Le tout doit être renvoyé avant le 29 juillet 2016 « sous pli fermé, avec la mention ‘personnel – secret médical' » à un Dr Marc DE NAEGEL, médecin-inspecteur au SECM3.

Il est à noter que le formulaire ne doit pas être signé par le dentiste…

Lettre du SECM.pdf

Il y a donc intérêt à bien connaître ces nouvelles dispositions, reprises ci-dessous pour la facilité du lecteur…

Dès la première question, le ton est donné : Le cliché panoramique a-t-il été réalisé suite à la première consultation du patient ?

Le dentiste qui répond « oui » à cette question a intérêt à avoir de la suite dans les idées, car toute une série de réponses ultérieures seront conditionnées par ce choix initial.

En effet, le point d) des nouvelles directives prévoit qu’il est interdit de porter en compte4 la pano « comme cliché de dépistage chez un nouveau patient sans examen clinique préalable ».

Certains dentistes seront donc tentés d’invoquer — ou plus exactement d’inventer — des dents de sagesse, ainsi qu’un renvoi à un stomatologue n’ayant pas abouti… mais le SECM dispose d’un délai de deux ans pour réclamer la production du cliché original5 et auditionner le patient !

Coincé entre un maillage particulièrement serré (et bien ficelé) de questions envoyées par la poste et l’éventualité très réelle d’un contrôle documentaire, celui qui a porté en compte des clichés panoramiques sans tenir compte des nouvelles règles de 2014 marche donc sur des œufs et s’oblige à broder de la (très) fine dentelle…

La grande question est : comment le SECM parviendra-t-il à contourner in casu l’interdiction de la méthode d’extrapolation ?

Logiquement, le dentiste révélé « positif » à l’enquête sur vingt de ses patients devrait recevoir autant de nouveaux questionnaires qu’il reste de clichés panoramiques non investigués : pourquoi le SECM se gênerait-il ? c’est le dentiste qui fait 90% du boulot !

Il existe toutefois selon nous une échappatoire : le délai dont disposent les inspecteurs de l’INAMI pour rédiger leurs procès-verbaux de constat est très court : deux ans (fin de mois) à compter de l’introduction de l’ASD.

Dans ce même délai, les inspecteurs peuvent demander que leur soient présentés les clichés radiographiques, que le dentiste est donc tenu de conserver dans le dossier du patient.

Evidemment, au-delà de ce délai des deux ans, le dentiste peut sans doute invoquer un cliché précédent sans avoir à le montrer…

Des ennuis pour 90 euros
Des ennuis à foison pour 42,11 euros (taux 2014-16 de la prestation 307090) : est-ce rentable ?

Voici ce que nous écrivions sur le sujet le 2 juin 2014 (voir News sur notre site principal) :

Modification de la périodicité et des critères médicaux de remboursement des « panos »

Il fallait s’y attendre après la publication, fin juillet 2013, de l’étude du SECM* : non seulement la périodicité, mais aussi les critères médicaux de remboursement des clichés panoramiques ont été modifiés par l’arrêté royal du 19 mars 2014, en vigueur à compter du 1er mai 2014 :

307090 307101 Examen radiographique de toute une mâchoire ou des deux mâchoires, par cliché panoramique, quel que soit le nombre de clichés, à partir du 18e anniversaire    N 41 P 4

« A.R. 19.3.2014 » (en vigueur 1.5.2014)
307274 307285 Examen radiographique de toute une mâchoire ou des deux mâchoires en cas de répétition dans les deux années civiles après un trauma externe de la sphère oro-faciale, par cliché panoramique, quel que soit le nombre de clichés, à partir du 18e anniversaire    N 41 P 4

L’intervention de l’assurance pour les prestations 307090-307101 n’est due au maximum qu’une fois toutes les deux années civiles.

En dérogation de l’alinéa précédent, dans le cas de trauma externe de la sphère oro-faciale, la répétition d’un cliché panoramique (307090-307101) doit être attestée sous le n° 307274-307285.

Pour être remboursable, tout cliché panoramique doit satisfaire aux directives fixées par le Comité de l’assurance soins de santé sur proposition du CTD et après avis de la Commission de contrôle budgétaire. Les éléments justificatifs de son indication sont conservés dans le dossier du patient à disposition du médecin-conseil. »

Cette nouvelle disposition ne concerne que les patients de plus de 18 ans : le code enfant 377090-377101 n’est donc pas (encore ?) affecté.

Quelles sont les directives pour l’utilisation de la radiographie panoramique ?

Le 28 avril 2014, le Comité de l’assurance a approuvé les directives suivantes :

a) Le recours à la radiographie panoramique doit être réservé uniquement aux cas cliniques où il est utile au diagnostic et/ou au traitement du patient.

b) Une radiographie panoramique peut donc uniquement être effectuée lorsque, après un examen clinique approfondi du patient, il s’avère qu’une information radiologique complémentaire est nécessaire au diagnostic et/ou au traitement. Cette radiographie panoramique doit fournir une information radiologique complémentaire concernant soit une autre information soit une région plus étendue que celles obtenues par une radiographie intra-orale.

c) Avant réalisation de toute radiographie panoramique, il faut vérifier si d’autres clichés radiographiques antérieurs ne sont pas disponibles, afin de pouvoir utiliser leurs éventuelles informations.

d) Si des clichés radiographiques antérieurs sont disponibles, la réalisation d’une radiographie panoramique est uniquement autorisée lorsque les informations obtenues par l’examen clinique et par les clichés antérieurs sont insuffisantes au diagnostic et/ou au traitement du patient. Les radiographies panoramiques ne sont donc pas indiquées :

– comme cliché de dépistage chez un nouveau patient sans examen clinique préalable ;
– comme cliché répété chez un patient sans nécessité clinique ;
– lorsque des facteurs dépendant du patient ou de l’appareil radiologique empêchent la réalisation de clichés utiles au diagnostic, avec une dose raisonnable de rayons X.

e) Des intervalles de temps standards entre les clichés panoramiques ne peuvent justifier de tels clichés. Leur justification est uniquement basée sur la nécessité d’obtenir des informations radiologiques et/ou complémentaires aux données cliniques du patient.

f) Le recours aux radiographies panoramiques doit être particulièrement limité chez les enfants et les femmes enceintes. Les risques chez ces patients sont corrélés à l’âge, avec un risque augmenté pour le fœtus et les jeunes enfants. Lorsque l’examen clinique justifie une radiographie panoramique, des mesures supplémentaires visant à réduire la dose d’irradiation doivent être mises en œuvre (programmes spécifiques pour enfants, réduction des champs d’irradiation et des mA, adaptation du temps de rotation, …).
Une limite de l’utilisation de la radiographie panoramique chez le jeune enfant est sa capacité à rester immobile pendant la rotation de l’appareil.

Commentaires de la Rédaction

L’AR du 13 mars 2014 vise essentiellement à éradiquer la pratique de la pano OPG utilisée comme moyen de dépistage systématique (screening), c’est-à-dire avant tout examen — voire avant tout contact — avec le patient.

Cette décision est motivée par les abus constatés, à savoir une « commercialisation » de la dentisterie, mais son principe même est critiquable.

Il faut noter que le dentiste peut prendre autant de clichés panoramiques qu’il l’estime médicalement utile, mais ce sera alors pro scientia.

Vu la généralisation des orthopantomographes numériques, le coût de revient des panos est faible et, dans la mesure où il n’y a pas de remboursement INAMI, les directives reprises ci-dessus ne s’appliquent pas !

Pour le suplus, la plupart des directives coulent passablement de source pour un esprit médical…
___________________________________
* Voir notre News du 31 juillet 2013 intitulée “Etude” SECM sur les panos…

  1. Cette lettre a manifestement été « pensée » en néerlandais et traduite mot à mot, car le dentiste destinataire se voit prié « d’agréer l’expression de notre haute considération », formule réservée aux Chefs d’Etat, ministres et autres excellences
  2. Le SECM aurait pu remonter jusqu’en juin ou juillet 2014, mais s’est donné une marge
  3. Un envoi par email semble exclu
  4. Mais pas de réaliser pro scientia
  5. Lequel doit bien entendu se trouver dans le dossier « papier-argentique » ou numérique du patient

Le « trajet de soins buccaux » prend cours le 1er juillet 2016

Reporté à plusieurs reprises, le « trajet de soins buccaux » (sic) prend cours le 1er juillet 2016.

Sous cette appellation — aussi noble que médicale — se cache en réalité une opération financière destinée à soulager le budget de la dentisterie.

Comment ? En augmentant1 le ticket modérateur des soins prodigués aux patients n’ayant reçu aucun soin dentaire durant l’année civile2 précédente.

Le cliché panoramique — comme d'ailleurs toute la radiologie dentaire — est impactée par le "trajet de soins bucaux"
Le cliché panoramique — comme d’ailleurs toute la radiologie dentaire — est impacté par le « trajet de soins buccaux »

Ne sont pas concernés : les consultations, les soins préventifs3, l’orthodontie et la parodontologie : il faut bien entrer un jour dans le « trajet »…

Du point de vue des patients, le « trajet » n’impacte pas les enfants4, ni les BIM (ces derniers entreront toutefois dans le « système » au 1er janvier 2017).

Le tiers-payant est donc actuellement peu affecté par le « trajet de soins buccaux » dans la mesure où l’immense majorité des patients justiciables de cette facilité sont précisément des enfants ou des BIM.

En revanche, le TM des prothèses et des extractions — attestables en tiers-payant chez des AO — dépend à compter du 1er juillet 2016 des soins dentaires de l’année civile précédente, à savoir 2015…

A noter que l’honoraire de la convention n’est pas modifié par le « trajet » : seul le remboursement — et donc l’intervention personnelle du bénéficiaire ou TM — l’est !

Pour être complet, signalons que les soins à l’étranger ou les accidents du travail sont pris en compte dans le cadre du « trajet » (on aimerait savoir comment ?), et que les patients ayant oublié de rentrer leur ASD auprès de leur mutuelle seront pénalisés, même en cas de simple retard5.

Le seul conseil que l’on puisse réellement donner à ce stade, est de bien tout porter en compte à l’AMI, qu’il s’agisse de comptant ou de tiers-payant.

Information INAMI

  1. Pour l’instant, il s’agit d’une multiplication par deux
  2. L’INAMI précise bien la notion d’année « civile » (calendrier), donc des soins donnés le 4 juillet 2016 sont affectés par l’absence de soins dentaires durant toute l’année 2015
  3. Mais pas la radiologie…
  4. A nouveau, il faut bien entrer un jour dans le système
  5. Cette remarque vaut également si le dentiste tiers-payantiste omet d’introduire l’ASD ou l’introduit hors délai

Anciennes attestations, reçu et document justificatif

QUESTION :

Bonjour Dr Bourguignon,

D’abord un grand merci pour vos éclaircissements réguliers bien nécessaires…

Le fait de pouvoir utiliser jusqu’à fin 2016 les anciennes ASD, permet-il également de ne pas devoir mettre le montant exact sur l’attestation jusqu’à fin 2016 ?

Merci d’avance pour votre réponse.

Bien confraternellement

REPONSE :

L’INAMI estime sur son site web que le dispensateur utilisant des anciennes ASD mod. C ou F (pour personnes morales) postérieurement au 30 juin 2015 devrait tracer un reçu sur celles-ci.

Circulaire OA
Extrait du site de l’INAMI

Circulaire OA du 27 octobre 2015

Nous estimons en revanche que cette exigence est contraire au caractère d’ordre public de la loi, et qu’on ne peut contraindre un dispensateur à tracer un reçu1 sur un document — l’attestation de soins — qui n’en prévoit aucun (ce qui reviendrait à le dénaturer et en outre, dans le régime du tiers-payant, à le déchirer).

Les anciennes attestations mod. C et F font encore beaucoup parler d'elles !
Les anciennes attestations mod. C et F font encore beaucoup parler d’elles !

De toute manière, l’absence de ce « reçu » ajouté sur les anciennes ASD ne constitue en rien un obstacle au remboursement des soins par les mutuelles.

Une autre chose est la loi du 17 juillet 2015 sur la « transparence financière dans les soins de santé ».

Celle-ci impose de délivrer au patient un « document justificatif » des sommes payées, étant entendu que dans certains cas ce document peut se confondre avec l’ASD…

Voir à cet égard :

http://www.securimed.eu/fr/archives/965

http://www.securimed.eu/fr/archives/967

Il est clair qu’une telle superposition de lois, de périodes transitoires et d’obligations sociales (INAMI), fiscales (souche reçu) ou civiles (information du patient) débouche plus sur l’incompréhension que sur l’adhésion.

En outre, les mentions apposées par Medattest sur les nouveaux mod. A et E pour personnes morales sont pour le moins déroutantes, voir :

http://www.securimed.eu/fr/archives/989

Ces mentions déroutantes conduisent parfois au rejet, par les mutuelles, d’attestations pourtant complétées selon les règles, par exemple au motif que le N° INAMI du prestataire ne correspond pas au N° INAMI figurant sur l’ASD de la personne morale (alors qu’il aurait fallu imprimer sur celle-ci son N° BCE, comme sur la souche reçu) !

  1.  Ne pas confondre les mentions de la case AR (« OUI », « NON », etc.) avec le reçu !

Jusqu’à quand peut-on utiliser les anciennes ASD ?

QUESTION :

Bonjour, petite question : quand est-il absolument obligatoire d’utiliser les nouvelles attestations de soins ?
Merci de votre aide !

REPONSE :

Vous pouvez utiliser les anciennes attestations jusqu’au 31 décembre 2016 (attestations sous forme de carnets, attestations à imprimer en continu, attestation globale de soins donnés (modèle D)).
Pour toutes les prestations de santé effectuées à partir du 1er janvier 2017 (attestations sous forme de carnet, attestations à imprimer en continu, attestation globale de soins donnés (modèle D)), vous devrez utiliser uniquement les nouvelles attestations.

Site de l'INAMI
Extrait du site de l’INAMI

Référence : INAMI

NOTES :

a) Nous ne sommes pas toujours d’accord avec ce que l’INAMI écrit sur son site : y figurent même parfois des erreurs manifestes !

b) A l’origine, la date butoir était le 1er juillet 2016, puis le 1er octobre 2016…

Délais de remise ou d’introduction des ASD…

Peu de dispensateurs le savent : deux délais distincts régissent l’introduction des ASD, qu’il s’agisse de perception au comptant ou par tiers-payant.

a) le premier est le délai civil de prescription de deux ans, à compter de la fin du mois de la prestation (art. 174 de la loi SSI) ; à noter que ce délai peut être interrompu par une lettre recommandée (adressée à l’OA dans le cadre du tiers-payant) ou que la prescription peut même être levée en cas de force majeure (sur décision motivée du fonctionnaire-dirigeant du Service du Contrôle Administratif) ;

b) le second est un délai administratif, nettement plus court, puisqu’il n’est que de deux mois1, à compter de la fin du mois de la prestation (art. 53 de la loi SSI et AR du 19 mai 1995) ; théoriquement, des amendes administratives peuvent donc être infligées par les juridictions de l’INAMI pour remise ou introduction tardive des ASD ;

Peu de dispensateurs le savent : qu'il s'agisse de perception au comptant ou via le tiers-payant, les ASD doivent être remises ou introduites dans les deux mois, fin de mois !
Peu de dispensateurs le savent : qu’il s’agisse de perception au comptant ou via le tiers-payant, les ASD doivent être remises ou introduites dans les deux mois, fin de mois !

Il faut relever que, si les OA sont bien évidemment liés par le premier délai (deux ans), ils ne le sont pas par le second (deux mois) — et n’ont actuellement pas d’obligation de dénonciation2.

Les procès-verbaux pour remise ou introduction hors-délai sont peu fréquents, mais il convient néanmoins d’être attentif à cette question, car les amendes vont de 25 à 250 euros par infraction… c’est-à-dire par ASD !

  1. Cela signifie donc que, dans le cadre de la perception au comptant, il faut remettre ou envoyer l’ASD au patient… même s’il n’a rien payé ! Dans ce cas, on ne remplira évidemment pas la souche-reçu, mais les puristes diront qu’il faut inscrire « OUI » dans la case AR, dès lors qu’on attend le payement du TM…
  2. En revanche, le délai de deux mois, fin de mois, ne s’applique aucunement au patient, lequel dispose du délai légal de deux ans, fin de mois, pour « rentrer » ses ASD auprès de sa mutuelle